Ile kosztują nas nieubezpieczeni?

Narodowy Fundusz Zdrowia chce ściągnąć pieniądze od tych, którzy skorzystali z bezpłatnej opieki medycznej, a nie mieli do niej prawa. Tylko w śląskim oddziale gra idzie o ponad dwa miliony złotych. Fundusz planuje wyegzekwować zwrot kosztów za usługi medyczne powyżej wartości 100 złotych. Dochodzenie niższych kwot oznaczałoby wyższe koszty administracyjne niż wartość tych świadczeń. Pieniądze ściągnięte w ten sposób, mają zasilić fundusz, z którego NFZ płaci szpitalom za świadczenia wykonane ponad limit.

Weryfikacja tego, czy ktoś ma prawo do bezpłatnej opieki oparta jest między innymi na komputerowym systemie EWUŚ. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców działa w każdym szpitalu. W założeniu system ma być na bieżąco aktualizowany. Zdarzają się jednak sytuacje, że w systemie nie ma jeszcze informacji o utracie uprawnień danego pacjenta do bezpłatnych świadczeń, kiedy ten pojawia się w szpitalu. W Śląskim Oddziale Wojewódzkim NFZ ruszyła weryfikacja oświadczeń pacjentów, którzy w systemie EWUŚ zostali wykazani jako osoby nieubezpieczone. – Na dzień 30 września to 1 421 osób zostało zakwalifikowanych do wszczęcia postępowania administracyjnego. To liczba spośród 15 505 osób, w stosunku do których podjęto czynności wyjaśniające. Wartość spraw wynosi 2 932 214,68 zł. Średnia kwota podlegająca windykacji to 1 938,65 zł – mówi naszemu tygodnikowi Małgorzata Doros, rzecznik prasowy NFZ w Katowicach.

Sprawdzają przed windykacją

Odział Wojewódzki NFZ przed wszczęciem postępowania administracyjnego o zwrot kosztów leczenia od osób, w każdym przypadku przeprowadzają weryfikację danych w ZUS, KRUS lub w innych podmiotach zobowiązanych bądź do zgłoszenia do ubezpieczenia, bądź do przekazania takiego zgłoszenia. Jeżeli w wyniku tej weryfikacji nie zostanie potwierdzone, że osoba, która złożyła oświadczenie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym lub posiadała prawo do świadczeń z innego tytułu niż ubezpieczenie zdrowotne, Narodowy Fundusz Zdrowia wszczyna postępowanie, które umożliwia tej osobie wskazanie, że posiadała ww. ubezpieczenie lub uprawnienia na innej podstawie prawnej i w przypadku wykazania tego prawa postępowanie jest umarzane. –  Z naszych obserwacji wynika, że utrata statusu ubezpieczeniowego wynika często z niedostatecznej świadomości o istnieniu takiego obowiązku. W związku z tym Śląski OW NFZ prowadzi m.in. cykliczne akcje skierowane do studentów. Celem naszych spotkań i prelekcji prowadzonych na uczelniach jest przekazanie istotnych informacji o konieczności weryfikacji swojego statusu ubezpieczeniowego – mówi Małgorzata Doros.

Winni też szpitalowi

Problem z nieubezpieczonymi mają również same szpitale. Zdarza się, że system EWUŚ wykazuje brak uprawnień danego pacjenta do bezpłatnej opieki, mimo, że on je posiada. W takich przypadkach pacjent podpisuje oświadczenie, w którym stwierdza, że jest ubezpieczony a system się myli, albo że nie jest ubezpieczony, ale pokryje koszty leczenia. Takich osób, które korzystały z hospitalizacji w Wojewódzkim Specjalistyczny Szpitalu nr 3 w Rybniku było w tym roku 160.  – Tych osób, jest faktycznie więcej, bo sporo trafia na SOR, gdzie ma tylko jedną poradę – mówi Michał Sieroń, rzecznik prasowy WSS nr 3. Łączna kwota, jaką winni są rybnickiemu szpitalowi nieubezpieczeni to 500 tysięcy złotych. – To suma za okres od 1 stycznia do 31 października 2015. Część z osób, to osoby korzystające z pomocy społecznej. Za pobyt tych osób obciążamy ośrodek pomocy społecznej, jednak nigdy nie pokrywa on całości kosztów leczenia – przyznaje Sieroń. Jak się nieoficjalnie dowiedzieliśmy, kwota w tym roku nie jest najwyższa w porównaniu do lat poprzednich. Hospitalizacja na OIOM-ie tylko jednego nieubezpieczonego kosztowała szpital w ubiegłym roku 100 tysięcy złotych. Pacjent pieniędzy nigdy nie odda, bo zmarł.

Decyzja po wywiadzie

Czy rybnicki MOPS chętnie reguluje długi chorych? W roku 2014 wydanych zostało 87 decyzji potwierdzających prawo do świadczeń zdrowotnych, 8 decyzji odmownych i 19 umorzeń. UM w Rybniku nie podaje kwot. – Formalnie, Ośrodek Pomocy Społecznej nie pokrywa kosztów leczenia osób nieubezpieczonych, które korzystały z pomocy medycznej udzielonej im w szpitalu czy innej placówce medycznej – wyjaśnia Agnieszka Skupień, asystent prezydenta Rybnika. – Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku działający z upoważnienia Prezydenta Miasta Rybnika, wydaje jedynie na wniosek osoby nieubezpieczonej lub placówki medycznej (szpitala), która udzieliła świadczeń medycznych w trybie nagłym, stosowne decyzje na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, po przeprowadzeniu środowiskowego wywiadu rodzinnego i stwierdzeniu na jego podstawie spełnienia  przez świadczeniobiorcę, określonych w ustawie wymogów. Jednym z nich jest kryterium dochodowe, które od 1 października 2015  wynosi: dla osoby samotnie gospodarującej 634 zł, zaś dla osoby w rodzinie 514  zł – tłumaczy urzędniczka.

(acz)