Plan naprawczy szpitala w Rybniku. Rozmawiamy z Jarosławem Madowiczem dyrektorem WSS 3

- Czy zarządzanie szpitalem, to zarządzanie kryzysem?

- Pełnię funkcję dyrektora w szpitalach będących w różnej formule prawnej, już od kilkunastu lat. Oceniając to doświadczenie niestety muszę stwierdzić, że jesteśmy w permanentnym kryzysie. W mojej ocenie jedną z głównych przyczyn takiego stanu jest brak wieloletniego planu rządu na system opieki zdrowotnej. Skutkiem takiego stanu rzeczy jest miedzy innymi niewłaściwe finansowanie szpitali, brak właściwej polityki związanej z potrzebnymi łóżkami szpitalnymi czy notoryczny deficyt kadry medycznej.

Jednak o ile zarobki w służbie zdrowia się poprawiły, o tyle finansowanie świadczeń, koszty utrzymania całej infrastruktury i przepisy, które są związane z funkcjonowaniem takiego podmiotu nie dają możliwości na to, żeby szpital - szczególnie szpital ostrydyżurowy, który pełni rolę społeczną i nie może sobie wybrać świadczeń najlepiej wycenianych, tylko służy pacjentom, ponosi nadmierne koszty takiej działalności. Taki szpital przyjmuje każdego pacjenta, bez względu na opłacalność udzielanych świadczeń. Trzeba pamiętać, że nie jesteśmy takim podmiotem, gdzie o godzinie 20:00 zamykamy drzwi i możemy wyjść i przyjść dopiero rano, nasz szpital dyżuruje permanentnie.

Szpital jest również nierówno traktowany na gruncie przepisów o zamówieniach publicznych. Nasi dostawcy, usługodawcy, zgodnie z przepisami mają prawo zażądać waloryzacji swoich cen, a my takiej możliwości nie mamy. Narodowy Fundusz Zdrowia, nasz płatnik, nie waloryzuje stawki np. o wskaźnik inflacji – a taka zasada byłaby wobec nas uczciwa.

Następna rzecz to realia zakupowe. Dostawa sprzętu związanego z wyposażeniem szpitala jest bardzo droga. Np. sprzęt czy meble, które normalnie kosztują X zł, my – dlatego, że je kupujemy do systemu ochrony zdrowia, ponosimy cenę X + 50, 100, a nawet 200%.

Do tego można jeszcze dodać fakt, że podmioty publiczne nie mogą świadczyć usług komercyjnych. Może gdybyśmy mogli trochę więcej zrobić w ramach komercji, bylibyśmy bardziej dofinansowani.

Kolejny punkt to obciążenia związane z udzielaniem świadczeń pacjentom nieubezpieczonym. W skali roku to od kilkudziesięciu do nawet kilkuset tysięcy złotych, za które szpital nie otrzymuje finansowania.

Tak, zawsze jest jakiś kryzys. Zwróćmy też uwagę na fakt, że udzielanie świadczeń zdrowotnych to bardzo delikatna materia – każdy ma jakieś subiektywne oczekiwania, które nie zawsze można spełnić, pojawiają się emocje, one się udzielają innym, co nakręca spiralę i czasami też przeradza się w kryzys.

- W lipcu minął rok od momentu objęcia przez Pana stanowiska dyrektora rybnickiego szpitala. Jak Pan ocenia ten czas, czy udało się zrealizować wyznaczone cele? Czy może wystąpiły jakieś trudności?

- Wydaje mi się, że udało się ustabilizować większość emocji wokół szpitala, to jest taka pozytywna rzecz. Natomiast punktowo one czasami wybuchają. Jednak szpital ciągle boryka się z jakimiś problemami, które staramy się rozwiązywać na bieżąco.

Udaje nam się realizować wiele pozytywnych rzeczy, np. rozwinęła się bardzo fenomenalnie kardiologia zabiegowa. Wprowadziliśmy zabiegi ablacji. To bardzo duża rzecz, duży progres dyscypliny kardiologii zabiegowej w naszym szpitalu. Kolejnym oddziałem bardzo rozwijanym jest urologia. Dzięki wysokim kwalifikacjom naszego zespołu wchodzimy w zabiegi mniej inwazyjne – laparoskopowe. W efekcie tego pobyt pacjenta na oddziale może być krótszy, a rekonwalescencja jest zdecydowanie szybsza. Świadczona pomoc medyczna w pozostałych oddziałach jest realizowana na bardzo wysokim poziomie. Nasi lekarze specjaliści stale podnoszą swoje kwalifikacje, uczestnicząc w konferencjach, sympozjach czy szkoleniach w kraju i za granicą – dzięki temu jesteśmy w stanie leczyć naszych pacjentów z zachowaniem najwyższych standardów.

Obecnie prowadzimy również remont oddziału neonatologii i remont porodówki. Kiedy tutaj przyszedłem nie mieliśmy zapewnionych dyżurów na neonatologii, udało się to poskładać, odbudować, podpisać umowę z personelem. Porodówka zaczęła normalnie funkcjonować od jesieni biegłego roku. Realizacja tej inwestycji prowadzona jest zarówno ze środków budżetu miasta Rybnika, jak i przy wsparciu naszego właściciela tj. Urzędu Marszałkowskiego, który zapewnił finansowanie na wyposażenie. To da zupełnie nowy komfort paniom, które nie będą już rodziły w boksach jak kiedyś, tylko każda będzie miała swoją salę porodową.

Oddział ginekologii i położnictwa ma nowego ordynatora. Obserwuję, że pacjentki doceniły już tę zmianę. Zespół wykonuje wiele zabiegów wykorzystując nowatorskie techniki operacyjne. Przyszłościowo mamy plan podniesienia zarówno ginekologii, jak i neonatologii do drugiego poziomu referencyjności – to nasz cel na kolejny rok lub dwa. Pacjentki, które mają zagrożone ciąże, ciąże niskie, które muszą być rozwiązane, nie będą musiały jeździć do innych ośrodków, będą mogły otrzymać specjalistyczną opiekę w naszym szpitalu.

Kolejny obszar to onkologia. Mam taką wizję czy takie marzenie, żeby szpital był ośrodkiem onkologicznym dla tego subregionu w pełnym zakresie, czyli od diagnostyki do całego zakresu świadczeń medycznych, które można wykonać w ramach opieki onkologicznej. Dzisiaj wykonujemy diagnostykę, prowadzimy leczenie zabiegowe, w takich obszarach jak chirurgia, ginekologia czy urologia. Udzielamy świadczeń w ramach oddziału onkologii, natomiast nie mamy radioterapii i to jest coś, co powinno uzupełnić całą ścieżkę leczenia onkologicznego.

Niestety na realizację takiego projektu potrzebne są potężne środki finansowe, na pewno nie do udźwignięcia przez województwo. Myślę, że to musiałoby być wsparcie rządowe. Stworzenie takiego ośrodka to nasze marzenie, punkt odniesienia, do którego chcielibyśmy kiedyś dotrzeć, choć dziś trudno sprecyzować kiedy.

- Ile pielęgniarek, położnych i instrumentariuszek odeszło ze szpitala z powodu finansów – w następstwie zmian w prawie pracy.

- Należy cofnąć się do lipca poprzedniego roku, kiedy to w życie weszła ustawa regulująca wynagrodzenia. Zgodnie z nią wypłaciliśmy wynagrodzenia położnym i pielęgniarkom, oczekując, że zostanie to w pełni sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, że szpitalowi wystarczy na pełne pokrycie podwyżek. Jednak środki przekazane przez NFZ nie wystarczyły, przez co miesięcznie byliśmy w stracie około 1 mln 700 tysięcy złotych i tak przez pół roku. To było dla nas ogromne obciążenie. Natomiast w tym roku nastąpiła nowelizacja tej ustawy i podjęliśmy decyzję, zresztą też powiem, że po części z akceptacją strony społecznej, że nie podwyższamy wszystkim, utrzymujemy dla niektórych grup dotychczasowe wynagrodzenie, które i tak jest wyższe niż w niektórych okolicznych szpitalach. Oczywiście kilkanaście osób rozwiązało umowy. To zawsze jest strata, kiedy z pracy rezygnuje wykwalifikowany personel. Ale podpisywane są też nowe umowy.

- Przejdźmy do tematu planu naprawczego, który zaczyna wzbudzać coraz większe emocje. Pojawia się coraz więcej pytań, np. czy jeśli zmniejszamy liczbę łóżek, to znaczy, że oddziały będą częściowo likwidowane? Pojawiła się tabela, w której widzimy, że np. na chirurgii zlikwidowanych ma być 9 łóżek.

- Nie ma w planie naprawczym informacji, żebyśmy zlikwidowali jakiekolwiek oddział – to jest pierwsza rzecz. Program naprawczy jest na razie projektem – to jest druga rzecz. To, że uzyskał akceptację Rady Społecznej, to jest jakiś etap tego projektu, natomiast przed realizacją, musi zostać przyjęty przez Zarząd Województwa. Należy pamiętać, że program naprawczy może ulegać modyfikacjom. Jest napisany na 3 lata, to długi okres, wiele może się zdarzyć np. wystąpienie jakiejkolwiek epidemii, zdarzeń o charakterze militarnym, klęsk żywiołowych, nowych priorytetów zdrowotnych – to są takie rzeczy, których nie przewidzimy dzisiaj i ten plan też tego nie przewiduje.

Plan jest wielowariantowy i te warianty dotyczą tylko i wyłącznie spraw finansowych. Nie chcę go w tej chwili szczegółowo omawiać, bo to na razie projekt do oceny przez Zarząd Województwa, ale pokazaliśmy w nim trzy warianty finansowe dla polepszenia płynności finansowej szpitala. Jaki wariant wybierze Zarząd, taki będziemy realizować. Jeśli chodzi o redukcję łóżek, to mamy w tamtym planie zarówno redukcję, ale z drugiej strony również powiększenie tej bazy łóżkowej, rozwój w tych miejscach, gdzie brakuje nam dostępności do świadczeń. Plan uwzględnia potrzeby społeczne, bo tak rozumiemy misję szpitala.

- Ale pacjenta nie interesują aspekty biznesowe.

- Ale odniesienie do finansów musi być w planie, bo inaczej to byłaby laurka życzeniowa, a nie dokument analityczny. W tym planie przewidzieliśmy redukcję łóżek w czterech oddziałach, zarówno w oddziale neonatologii jak i ginekologii, ale to wynika z pragmatycznego podejścia do dalszego funkcjonowania tych oddziałów.

Drugi element to dwa oddziały chirurgii – chirurgia dzieci i ogólna. Chirurgia dzieci jest niewielka, tam redukcja byłaby o dwa łóżka, wynika to z jej sezonowości. W chirurgii ogólnej rzeczywiście propozycja była 9 łóżek, ale z czego to się bierze? Z analizy. Proponując to przeanalizowaliśmy obłożenie tych łóżek w ostatnim roku – od momentu, kiedy ona się na nowo odrodziła w sierpniu ubiegłego roku. Wychodziło na to, że procent wykorzystania łóżek jest w okolicach 70-80%, a 20-30% łóżek jest niewykorzystanych. To pokazują dane statystyczne. Plan jest, tak jak mówię, trzyletni. Nikt dziś nie wnioskuje o redukcję tych łóżek. W planie naprawczym pokazaliśmy tylko projekcję, co byłoby gdybyśmy je zredukowali, czy ten oddział zacząłby się bardziej bilansować. Poza tym, w przypadku faktycznej likwidacji łóżek musimy przejść pełną procedurę. Bez zgody płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, tj. instytucji, która jest odpowiedzialna za zabezpieczenie dostępu świadczeń na danym terenie, taka zmiana nie jest możliwa.

- Mówi pan o 30% pustych łóżek, a czy nie zdarza się, że pacjenci leżą na korytarzu?

- Obecnie występują sytuacje, że pacjenci są hospitalizowani na korytarzu. Ma to związek z trwającym w szpitalu dużym remontem sieci wodociągowo-kanalizacyjno-wentylacyjnej. Stąd mamy zamknięte całe piony szpitala i normalnie mamy 60 łóżek rejestrowych na chirurgii, a dzisiaj dostępnych jest 48. Dopóki remont się nie skończy i nie rozwiniemy oddziału do wszystkich pomieszczeń, to mogą zdarzać się sytuacje mniej komfortowe dla pacjentów.

- Jeśli dziś dostępnych jest 48 łóżek i do tego doliczymy trzy-cztery dostawki, to wychodzi około 51 łóżek, do których ma zostać zredukowany oddział, a to jest 100% wypełnienia.

- Po przeanalizowaniu wskaźników, nie wychodzi 100% wypełnienia. To jest związane z dużą rotacją pacjentów. Trzeba pamiętać, że ruch chorych polega na tym, że jedni pacjenci są przyjmowani do oddziału, a poprzedni wypisywani. Często pacjenci przyjmowani do leczenia planowego przychodzą wcześniej i muszą poczekać na zwolnienie się łóżka. Ale tu właśnie chodzi też o to, by łóżka nie stały puste, tylko byśmy mieli pełne ich wykorzystanie.

- Liczba łóżek w rejonie rybnicko-wodzisławskim znacznie się zmniejszyła. Przed dwoma laty to było około 100 łóżek, dzisiaj realnie to 48 łóżek...

- Za zabezpieczenie dostępu do świadczeń zdrowotnych odpowiada Wojewoda i Narodowy Fundusz Zdrowia. To są urzędy, które kreują politykę zdrowotną na danym terenie. Również finansowanie świadczeń w danym rodzaju jest uzależnione od decyzji płatnika. Szpital nie decyduje o sumie liczby łóżek na danym terenie.

- Procent wykorzystania łóżek to 70%, bo 30% jest wyłączonych przez remont?

- Wskaźnik wykorzystania łóżek liczony jest do liczby łóżek w rejestrze, czyli do 60.

- Raportuje się do 60 łóżek, chociaż dostępnych realnie jest 48.

- Mamy wskaźnik 70%. Jeśli pani liczy z 48 łóżek i wychodzi w rejonie 70 czy 80%, to jak nagle pani ten stosunek policzy do 60 łóżek, to pani spadnie jeszcze procent wykorzystania łóżek, no to te łóżka są de facto niewykorzystane.

- Ale jeszcze są dostawki.

- Tak jak wspomniałem wcześniej, wskaźniki liczby wykorzystania łóżek liczymy do liczby łóżek w rejestrze.

- Dziś w rybnickim szpitalu na zabieg planowy czeka się około 10 miesięcy, to się może jeszcze wydłużyć.

- Czas oczekiwania w kolejce na udzielenie świadczenia jest uzależniony od kilku rzeczy. Wpływ na to ma zarówno wysokość zakontraktowanych świadczeń, jak również możliwość ich udzielenia w danym oddziale. Jeśli chodzi o oddziały zabiegowe, jest to bezpośrednio związane z wydolnością bloku operacyjnego. Drugim czynnikiem, który ma wpływ na czas oczekiwania na przyjęcie planowe są przyjęcia w trybie ostrym, które mają pierwszeństwo.

- Nie da się negocjować kontraktu z Wodzisławia, skoro tutaj pacjenci są w Rybniku?

- Próbowaliśmy rozmawiać z Funduszem, który uważa, że jeśli będzie taka potrzeba, to takie środki przekaże.

- Było jakieś pismo ze szpitala w tej sprawie?

- Rozmawialiśmy z dyrektorem Śląskiego OW NFZ w tej sprawie. Tak jak powiedziałem wcześniej, płatnik analizuje cały czas i liczymy, że w odpowiednim momencie otrzymamy zwiększenie ryczałtu w tym zakresie.

- Jeśli liczba łóżek zostanie zmniejszona, to kontrakt się nie zmniejszy?

- Prosząc NFZ, żeby wyraził zgodę, będziemy prosić, czy warunkować o to, żeby nie zmniejszył nam finansowania. Ale my próbujemy mówić o tym tak, jakby to się już wydarzyło. To jest na razie projekt tego dokumentu i wcale nie oznacza, że otrzymamy zgodę na taką zmianę. Nic takiego się stało, bo rozumiem, że moglibyśmy kruszyć kopie w sytuacji, gdyby zapadły już nieodwracalne decyzje, że kogoś zwalniamy, że ograniczamy. Wszystkim tłumaczymy, zresztą nawet wczoraj było spotkanie w Urzędzie Marszałkowskim ze stroną społeczną i panią dyrektor Departamentu i wszystkim tłumaczymy, że słuchajcie to jest plan, który pokazuje jakieś wyliczenia, natomiast do zrobienia, zrealizowania tego jest szalenie długa droga. Natomiast obecnie żadna taka decyzja nie została podjęta.

- Chirurgia zawsze przynosi stratę...

- Ja powiem tak, zależy jakiej wysokości są straty, bo jeżeli to są straty takie śladowe, niewielkie, to można to zaakceptować, natomiast jeśli to są potężne straty wielomilionowe, to znaczy, że coś jest nie tak.

Obecnie analizujemy, co można zracjonalizować w ramach świadczeń z chirurgii ogólnej. Jedną z takich wiodących rzeczy będą zabiegi onkologiczne, które są nielimitowane. Szpital może wykonywać zabiegi z chirurgii ogólnej w ramach limitu, a zabiegi nielimitowane, czyli onkologiczne mogą być rozliczone w ramach dodatkowego finansowania. To z pewnością pomoże zmniejszyć stratę w oddziale.

- Jakie są źródła finansowania poza NFZ? Skąd szpital może pozyskiwać środki?

To niewielkie kwoty, bo nie możemy prowadzić działalności komercyjnej, jeśli chodzi o udzielanie świadczeń zdrowotnych, a szczególnie tych, na które ma się kontrakt z NFZ. Jedyne przychody z działalności poza kontraktem z NFZ to sprzedaż badań laboratoryjnych, patomorfologicznych czy usług sterylizacji. Warto podkreślić, że nasze laboratorium jest certyfikowane, wyniki są bardzo wiarygodne i zakres tych badań też jest dosyć szeroki. Komercja to również wynajmowanie pomieszczeń szpitala dla działalności niemedycznej, ona nie może być konkurencyjna dla szpitala, ale są dwa problemy – infrastruktura szpitala nie jest najlepsza, ona wymagałaby remontu, a przy dzisiejszej nieopłacalności działalności gospodarczych, spotykamy się z coraz mniejszym zainteresowaniem naszą ofertą.

- Gdzie jest ta dziura, przez którą ucieka najwięcej pieniędzy?

- Bardziej, gdzie jest dziura gdzie pieniądze nie przychodzą, zresztą nawet nie można tego dziurą nazwać. Dwie rzeczy, o których już powiedziałem – wysokość i sposób finansowania świadczeń. Chcielibyśmy robić więcej, a nie możemy, z powodu ograniczonego finansowania – czyli do wysokości limitu wynikającego z umowy z płatnikiem.

Kolejnym problemem są rozliczenia świadczeń. Jeżeli mamy pacjenta i musimy go leczyć na dwóch oddziałach, bo na przykład ma złamaną nogę, a za chwilę dostał udaru, to leczymy go na ortopedii, potem go położymy na neurologii, to tylko z jednego z tych oddziałów dostaniemy pieniądze. To w jaki sposób mamy funkcjonować?

Co mamy robić z pacjentami, którzy z przyczyn socjalnych są w szpitalu? Na przykład zakończyło się leczenie pacjenta, zostało już rozliczone, ale nie można go wypisać, bo jest niesamodzielny, a nikt się nie chce nim zająć. System opieki społecznej też jest niewydolny. To nie są pojedyncze przypadki, gdyby były pojedyncze, to nawet bym o nich nie wspominał.

- Rybnicka interna jest zawieszona, jakie są perspektywy jej uruchomienia? I co z pacjentami?

- Oddział Internistyczny jest oficjalnie zawieszony do 3 listopada 2023 r. Wykonujemy wszelkie czynności aby wznowić funkcjonowanie Oddziału. Prowadzone są rozmowy z lekarzami w tym temacie.

- Czy są jakieś ścieżki, procedury wytoczone, umowy podpisane z innymi szpitalami, do których trafiają pacjenci, którzy nie mogą być przyjęci w rybnickim szpitalu? Na jakiej zasadzie to działa?

Nie ma takich umów, nie podpisuje się takich umów. To jest na zasadzie telefonów i uzgodnień pomiędzy podmiotami, jeżeli my nie jesteśmy w stanie pacjenta przyjąć i on nie może poczekać na to, aż się zwolni łóżko i może być wtedy przyjęty na oddział, to szukamy innego miejsca w innej placówce i tak to działa.

- Czy w tym miejscu możemy odnieść się do nagrania, jakie ostatnio pojawiło się w sieci i wywołało ogromne poruszenie wśród pacjentów, mieszkańców regionu?

W odniesieniu do materiału filmowego związanego z Szpitalnym Oddziałem Ratunkowym, nie będę obecnie komentować tego nagrania. Jesteśmy w trakcie kontroli kilku instytucji. Liczę na to, że wszystkie wątpliwości pokazane na tym nagraniu zostaną wyjaśnione.

A pani, która spadła z łóżka?

Nie potwierdzam takiego zdarzenia, ale ocenę tego materiału filmowego zostawmy instytucjom kontrolującym.